富山自販けんぽ
届出・申請書のダウンロ―ド
ダウンロ−ドの際の注意事項
 office2010・2013をご使用のパソコンは、EXCEL・WORD版を開く際、エラ−メッセ−ジがでる場合があります。  一度パソコンに保存してから使用してください。
 (セキュリティの関係上開くことができない場合があります。)
○適用関係に関する書類(証再交付・被扶養者異動届など)
 届  出  用  紙   (EXCEL版)  (PDF版)  (記入例)
被保険者証再交付申請書  
被保険者証回収不能・滅失届  
被扶養者異動届(第3号届含む)  
 被扶養者認定事前確認調書  
 被保険者氏名変更(訂正)届  
 被保険者生年月日訂正届  
 限度額適用認定申請書  
 限度額適用認定証回収不能届  

○任意継続に関する書類
任継加入用案内リ-フレット  (WORD版)  (PDF版)
 会社をやめたあとは?  
 前納保険料制度について      

 申  請  用  紙   (EXCEL版)  (PDF版)  (記入例)
 任意継続資格取得申請書  
 保険料前納申出書(前納希望者)       

○保険給付に関する書類
 届  出  用  紙   (EXCEL・WORD版)  (PDF版)  (記入例)
 出産育児一時金請求書  
 出産手当金請求書
(※PDF版はA3に拡大ください)
 
 傷病手当金請求書
(※PDF版はA3に拡大ください)
 
 埋葬料(費)請求書  
療養費支給申請書
(※PDF版はA3に拡大ください)
 
(H28/1/7更新)書式一部変更
第三者行為による傷病報告届@
(※PDF版はA3に拡大ください)
 
第三者行為における誓約書A  
第三者行為における念書B  
(H28/1/7更新)同意書の追加
第三者行為による同意書C
 
第三者行為による
事故発生状況報告書D
   


○保健事業に関する書類
 届  出  用  紙   EXCEL版
人間ドック申込シート(追加用)
人間ドック個人負担金返還申請書

○その他の書類
 届  出  用  紙   (EXCEL ・ WORD版)  (PDF版)
  振込銀行・電話番号及び配属先連絡届  
    勤務状態証明書  
 事業主証明書  
 理  由  書  
休職証明書(アルバイト・パ-ト等)  

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